他们“躺”在医院里赚钱,谁之过?

太阳底下无新鲜事。每过一段时间,就会有一些奇葩事件刷新我们的三观。

11月14日,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家医院内外勾结、骗取医保的事。看完后触目惊心,感觉央视又揭开了一个“大黑幕”。

由于好奇,想更深入了解一下“医院骗保”的手法,没想到类似案例非常多,医院骗保已经不是什么稀奇事儿了。

医院骗保,涉及的利益方包括管理方(医保中心)、医院和患者,整个骗保链条中,三方都是“受益者”,他们都是“躺”在医院身上赚钱的人。

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《焦点访谈》是央视的王牌节目,这几年虽然偶尔也会播出一些“正能量”爆棚的节目,但绝大多数都是监督性报道,在很多人心中,这个节目就是正义的化身。

说实话,现在官媒中这样的节目真的不多了,也正因为稀缺性,每次《焦点访谈》爆出的黑幕影响力都不小,小到直接责任人被问责,大到地方大员仕途受影响。

所以,不管是地方政府还是企业,对《焦点访谈》都是心存忌惮和敬畏之心的,沈阳被爆医院骗保也不例外。

下面是15日沈阳市政府关于《焦点访谈》曝光的回应。

从这个回应中可以看出几个细节:

1、大家注意一下回应发布的时间:15日凌晨00:31。焦点访谈一般是19:40开播,时长15分钟,也就是说,20:00之前就播完了。从节目播完到沈阳市回应发布,只有4个半小时,可见沈阳的压力有多大。2、根据回应的内容,4个半小时里,沈阳市政府召开专题会、成立调查组、去医院调查、让两个医院停业整顿、公安机关控制医院负责人以及发布回应。估计相关部门领导一夜没睡。3、沈阳政府为何回应的这么急?一方面和《焦点访谈》的威力大有关,另一方面,这又是给东北抹黑的重大事件,处理不好,东北的形象又会被很多人诋毁。

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除了回应,沈阳市政府还做了一件事,专门给央视发了一份函,基本就是上述回应中的内容,以示重视。

关于这次沈阳医院骗保事件,大概意思是,沈阳济华医院和友好肾病中医院长期托人找老年人来医院“看病”,这些人本来没病,但通过虚假就医,就能骗取国家医保基金。

每天的流程是这样的:

上午9点30分到10点左右,有七八位面包车送来的老人,在没有做任何检查的情况下,就被医院确诊成了各种疾病,安排住院。

住院后,这些“病人”来到济华医院三楼的病房区找护士签到,领取免费午餐票。然后就出去逛街了。中午饭点到了,就赶回病房来领取免费盒饭。吃饭时有“病人”喝啤酒,甚至还有喝白酒的。

下午四点,老人们在医院门口集合、点名、上车,被送到早晨坐车的集合点。老人们一天的“病人”生活就结束了。

在医院住了一天除了吃饭、聊天、外出购物,什么检查治疗都没做,但这些老人们在济华医院却产生了医疗费用。作为回报,老人们会得300块钱。

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装一天“病人”,老人们和医院就能套取国家医保基金,感觉这个生意的门槛并不高,国家的钱为什么这么容易骗取。

按照医保的相关规定,退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度,以济华医院为例,医院给老人们办理四天虚假的住院手续,出院时,每位老人都会被消费医疗费用上千元,以1000元为例,报销的970元医保部门会直接与医院结算,应由患者自付的30元,由医院垫付。

整个环节,医院除去基本的成本(药品、床位、给假“病人”的钱、人员工资)还能赚很多,怪不得很多医院会铤而走险。

这种事情屡见不鲜,还有一个重要原因:制度漏洞。

为了搞清楚医院是如何从医保中心骗去医保的,我在网上找到一份《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医[2009]3号)(下称《办法》)。

这个《办法》第二十三条是这样规定的:

参保人在定点医疗机构就医发生的基本医疗费用,属于个人医疗帐户或现金支付的部分,由参保人与定点医疗机构直接结帐付清;属于医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构记帐,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。定点医疗机构应当于每月10日前,将上月参保人就医发生的应由医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用等进行汇总,报送结算表及其他规定的资料,向医疗保险经办机构申报月度结算。

医院报上去后,经办机构会在15个工作日内完成初审,然后对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

如果准予支付,市医疗保险经办机构按月度结算核准金额,在作出审核决定后10个工作日内,向定点医疗机构拨付。

如果暂缓支付或者不予支付,要将初审意见和资料送复审机构进行复审,复审没问题的话,会按规定结算后拨付给定点医疗机构;认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构承担。

可以看出,整个过程中,如果医保中心和医院勾结,骗取医保是无法避免的。

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有专家表示,我国现有的医疗和医保运行机制具有“两性”所形成的障碍。

首先是医疗机构的“逐利性”。在激烈竞争的市场环境中,为生存和发展,所有医疗机构都会追求利益最大化,医疗机构会利用各种手段创收。

其次,医疗和医保行业还具有两个“特殊性”。第一个“特殊性”是医疗机构具有“自己点‘菜’别人(政府、用人单位和患者)买单,不点白不点”的不合理运行机制;第二个特殊性是,医保具有“医疗机构(张三)和患者(李四)共花医保经办机构(王五)的钱,不花白不花”的不合理运行机制。

以上两个特殊性,再加上医疗机构的“趋利性”,那么医患合谋造假骗保现象就无法避免。

2011年10月至2013年3月,江苏省徐州市大屯煤电中心医院医保科医保专员卜力等3人,通过开具虚假票据、办理虚假入院等手段,先后套取医保基金680余万元。

据公诉机关指控,2011年10月至2012年12月期间,卜力利用职务之便,在管理、审核伤残军人医保费用的过程中,伙同大屯煤电中心医院骨二科主任陈永昌,利用其持有的伤残军人医保卡在骨二科办理虚假住院14次,套取药品价值24万余元,卜力将上述大部分药品出售,得款12万余元,分给陈永昌5万余元。

2013年1月,徐州市云龙区某社区卫生服务站的5名主要负责人因涉嫌利用参保人员的医保卡刷卡套现,骗取医保统筹基金500余万元,被警方抓获。

今年2月,四川省人社厅通报“11·28”系列诈骗医保基金案:11家民营医院骗取国家医保基金5400余万元,59人被刑事拘留,21人被逮捕,77人被移送起诉。

……

所以,如果医保制度不改革,医院骗保还会发生,就像某位专家说的:如果是几条鱼死了,是鱼自身的问题;而如果是所有的鱼死了,自然是鱼池的问题。

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